Model wyceny świadczeń zdrowotnych dla lecznictwa szpitalnego

Szpitale, świadcząc usługi medyczne, oferują na rynku świadczeń zdrowotnych produkt, którym jest proces leczenia pacjenta z określoną jednostką chorobową. Taki proces, tak jak każdy produkt podlegający mechanizmom rynkowym – kupna i sprzedaży, powinien podlegać wycenie, której celem jest ustalenie jego wartości. Na wartość procesu leczenia pacjenta składają się różne obiekty i działania, w tym procedury medyczne. Ustalenie ich kosztów na poziomie szpitala stanowi jeden z najważniejszych warunków wyceny świadczeń zdrowotnych na szczeblu centralnym i jest zasadniczym czynnikiem efektywnego systemu finansowania ochrony zdrowia.

Lecznictwo szpitalne zajmuje szczególną pozycję we wszystkich systemach ochrony zdrowia i jest największym konsumentem środków finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia zarówno w Polsce, jak i w innych krajach. Jest ono ukierunkowane na całodobowe kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia stacjonarne udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym dwudziestu czterech godzin (art. 2 ust. 1 pkt 11 u.d.l.).

Wycena świadczeń zdrowotnych oferowanych przez szpitale jest zagadnieniem niezmiernie skomplikowanym oraz wciąż niewystarczająco zbadanym. Wynika to ze złożoności realizowanych procesów i różnorodności zasobów koniecznych do ich wykonania, w tym wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej o różnej specjalizacji. Decyduje ona o zakresie i rozmiarze wykonywanych świadczeń zdrowotnych, które zależą przede wszystkim od stanu zdrowia pacjentów, i ma zasadniczy wpływ na poziom kosztów leczenia. Z kolei na wielkość środków finansowych będących w dyspozycji szpitali wpływają ceny świadczeń wyznaczane przez płatnika. Ich poziom nie gwarantuje pokrycia poniesionych kosztów, co skutkuje zwiększaniem zadłużenia tych jednostek.

Od 2008 roku podstawę finansowania świadczeń szpitalnych w Polsce stanowi system Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) (diagnostic related groups – DRG). W tym systemie bazą rozliczenia szpitali z płatnikiem są zryczałtowane stawki przypisane przypadkom chorobowym ujętym w grupy jednorodne klinicznie i kosztowo. Ich wycena wymaga zgromadzenia szeregu danych kosztowych oraz statystycznych dotyczących realizacji tych świadczeń. Przy tym ceny świadczeń zdrowotnych, stanowiące podstawę finansowania działalności szpitali, powinny być oparte na rzetelnych i wiarygodnych informacjach o kosztach. Źródłem tych informacji powinien być prawidłowo prowadzony i sprawnie działający rachunek kosztów. O wartości świadczeń zdrowotnych decydują bowiem koszty poniesione na ich wykonanie. Warto dodać, że znajomość rzeczywistych kosztów działalności szpitali i wielkości realizowanych przez nie świadczeń zdrowotnych, ich struktury oraz reakcji na zmiany ich rozmiarów czy liczby leczonych pacjentów jest niezbędna także na potrzeby ustalania cen świadczeń zdrowotnych na szczeblu centralnym.

Należy podkreślić, że w polskim systemie ochrony zdrowia informacje o kosztach świadczeń zdrowotnych realizowanych przez szpitale nie były dotychczas wykorzystywane do ustalania ich cen (taryf) na szczeblu centralnym. Narodowy Fundusz Zdrowia nie był zainteresowany zbieraniem i przetwarzaniem informacji o kosztach przydatnych do wyceny świadczeń, mimo że powinien je analizować w zakresie niezbędnym do prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 97 ust. 3 pkt 1 u.ś.o.z.). Podstawę ustalania cen świadczeń zdrowotnych stanowiły zasoby finansowe płatnika oraz zastosowane w latach ubiegłych ceny świadczeń. Wynikało to, jak się wydaje, z braku obowiązujących uregulowań prawnych dotyczących rachunku kosztów, gwarantujących porównywalność generowanych informacji kosztowych.

Aktualnie w warunkach dokonywanych zmian w systemie ochrony zdrowia problem ten nabiera coraz większego znaczenia. Od lat trwa dyskusja dotycząca konstrukcji rachunku kosztów dla podmiotów leczniczych (w tym szpitali). Poszukiwanie coraz bardziej doskonałych zasad pomiaru i wyceny zdarzeń i procesów, w tym dotyczących działalności medycznej, stanowi istotną część teorii rachunkowości. Dotyczy to zarówno metodyki liczenia kosztów świadczeń zdrowotnych na poziomie szpitala, jak i ustalania ich cen na szczeblu centralnym.

Zasadniczym celem niniejszej pracy jest opracowanie modelu wyceny świadczeń zdrowotnych dla lecznictwa stacjonarnego w Polsce. Jego zakresem objęto dwa poziomy: poziom szpitala i poziom centralny systemu ochrony zdrowia. Wdrożenie tego modelu w polskim systemie ochrony zdrowia wymaga przyjęcia jednolitych zasad rachunku kosztów dla szpitali, co zapewni uzyskanie porównywalnych informacji o kosztach świadczeń zdrowotnych na potrzeby ich wyceny. Realizacja celu głównego pracy wymagała rozwiązania szeregu celów szczegółowych, za które uznano:

1. przedstawienie aparatu pojęciowego dotyczącego świadczeń zdrowotnych, ustalania ich wartości oraz metod wyceny, ze szczególnym uwzględnieniem metod kosztowych,
2. dokonanie analizy i oceny metod wyceny i finansowania świadczeń zdrowotnych na szczeblu centralnym oraz rozwiązań dotyczących rachunku kosztów szpitali, jakie obowiązywały w Polsce w okresie od 1999 roku do chwili obecnej,
3. przeprowadzenie analizy porównawczej metod wyceny świadczeń zdrowotnych w oparciu o system DRG, a także modeli rachunku kosztów stanowiących podstawę tej wyceny w wybranych krajach europejskich (Anglii, Francji, Niemczech i Słowenii),
4. zdiagnozowanie poziomu zaawansowania rachunku kosztów, ze szczególnym uwzględnieniem jakości wyceny procesu leczenia pacjenta i stopnia wykorzystania informacji kosztowych przez kierownictwo szpitali funkcjonujących w Polsce, Anglii i Słowenii,
5. określenie wpływu stosowanych rozwiązań w zakresie rachunku kosztów na dokonania szpitali i określenie czynników, które wpływają na jakość wyceny procesu leczenia pacjenta w szpitalach,
6. określenie obiektów kosztów uwzględnionych w proponowanym modelu wyceny świadczeń zdrowotnych na poziomie szpitala i elementów kosztów branych pod uwagę przy ustalaniu wag kosztowych, a co za tym idzie – taryf cenowych JGP na potrzeby ich centralnej wyceny,
7. określenie warunków niezbędnych do wdrożenia opracowanego modelu.

Jako wiodącą do weryfikacji przyjęto następującą hipotezę badawczą: właściwym narzędziem do ustalania kosztów świadczeń zdrowotnych dla lecznictwa stacjonarnego jest model rachunku kosztów działań sterowany czasem, zintegrowany z systematycznym rachunkiem kosztów. Dążąc do osiągnięcia założonych celów rozprawy, sformułowano również następujące hipotezy pomocnicze:

1. proces leczenia pacjenta powinien być podstawowym obiektem wyceny świadczeń zdrowotnych w szpitalu na potrzeby ustalania wag kosztowych, a co za tym idzie – taryf cenowych JGP na szczeblu centralnym,
2. ujednolicone standardy rachunku kosztów dla szpitali sprzyjają wykorzystaniu informacji o kosztach w procesie wyceny świadczeń zdrowotnych na szczeblu centralnym, a także wpływają pozytywnie na jakość tej wyceny i system finansowania szpitali,
3. wyższy stopień zaawansowania rachunku kosztów szpitali sprzyja lepszemu wykorzystaniu informacji o kosztach przez kierownictwo szpitala oraz wpływa pozytywnie na jego dokonania. Z drugiej strony na stopień zaawansowania rachunku kosztów szpitala wpływają takie czynniki, jak: wielkość i status szpitala, wykształcenie dyrektora szpitala i jakość informatyzacji szpitala.

Praca składa się z pięciu rozdziałów poprzedzonych wstępem i podsumowanych w zakończeniu.  

W rozdziale pierwszym przedstawiono istotę, cechy i rodzaje świadczeń zdrowotnych realizowanych przez szpitale, problematykę ich wyceny i charakterystykę  stosowanych w tym zakresie metod, a także rolę kosztów i ich rachunku w wycenie świadczeń zdrowotnych. Ukazano w nim etapy rachunku kosztów niezbędne do kalkulacji kosztów różnych obiektów składających się na proces leczenia pacjenta w szpitalu. Etapy te wykorzystano w dalszej części pracy, w szczególności w badaniach empirycznych prowadzonych na potrzeby oceny stopnia rozwoju rachunku kosztów w polskich, angielskich i słoweńskich szpitalach. Końcowe dociekania tego rozdziału odnoszą się do analizy obiektów kosztów istotnych w procesie leczenia pacjenta, które wykorzystano w ostatniej części monografii do opracowania modelu wyceny świadczeń zdrowotnych dla lecznictwa stacjonarnego.

W rozdziale drugim dokonano analizy zasad wyceny świadczeń zdrowotnych lecznictwa szpitalnego na szczeblu centralnym i zasad rachunku kosztów, który powinien stanowić podstawowe źródło informacji do tej wyceny. Szczególną uwagę skupiono na jednostkach rozliczeniowych stosowanych w Polsce do wyceny świadczeń zdrowotnych na szczeblu centralnym, wskazując ich wady i zalety z punktu widzenia szpitala, pacjenta i płatnika, a zawłaszcza na Jednorodnych Grupach Pacjentów, które stanowią obecnie podstawę finansowania świadczeniodawców. Dokonano w nim również analizy obowiązujących zasad rachunku kosztów w różnych okresach reformowania systemu ochrony zdrowia. Przedstawione zasady i organizacja procesu wyceny i finansowania świadczeń szpitalnych w Polsce zostały następnie skonfrontowane z doświadczeniami zagranicznymi.

W rozdziale trzecim zaprezentowano wyniki analizy porównawczej rozwiązań dotyczących wyceny świadczeń szpitalnych na szczeblu centralnym i stosowanych zasad rachunku kosztów w szpitalach w wybranych krajach europejskich, w których działa system DRG. Analiza dotyczyła funkcjonujących rozwiązań w tym zakresie, zarówno w krajach stosujących jednolite standardy rachunku kosztów na potrzeby centralnej wyceny, jak i w krajach, w których takie standardy nie obowiązują, a proces wyceny następuje w oderwaniu od kosztów. Uwzględniono w niej czynniki mające wpływ na stopień wykorzystania informacji o kosztach szpitali w procesie ustalania taryf cenowych na szczeblu centralnym, takie jak: specyfika systemu ochrony zdrowia, szczegółowe regulacje dotyczące systemu DRG stanowiącego podstawę finansowania szpitali, zasady wyceny świadczeń zdrowotnych obowiązujące na szczeblu centralnym oraz szczegółowe zasady rachunku kosztów stosowane w szpitalach i stopień ich ujednolicenia. Analizą objęto państwa europejskie (Anglię, Niemcy, Francję i Słowenię), w których funkcjonują różne modele finansowania ochrony zdrowia i różny stopień wykorzystania informacji kosztowych w procesie wyceny świadczeń zdrowotnych.

Wyniki badań empirycznych przeprowadzonych w polskich, angielskich i słoweńskich szpitalach, dotyczące stosowanych rozwiązań w zakresie rachunku kosztów, ze szczególnym uwzględnieniem zasad wyceny procesu leczenia pacjenta, stanowią główną treść rozdziału czwartego. Zakresem badań objęto poszczególne etapy rachunku kosztów stosowane w szpitalach oraz stopień wykorzystania informacji kosztowych przez kierownictwo szpitali. W toku dalszych rozważań oceniono wpływ stopnia rozwoju rachunku kosztów na dokonania szpitala. Wykorzystano w nich model uwarunkowań sytuacyjnych, w którym zidentyfikowano również czynniki strukturalne, potencjalnie warunkujące poziom zaawansowania rachunku kosztów i stopień wykorzystania informacji kosztowych przez kierownictwo szpitala. Wnioski z badań stały się podstawą do opracowania modelu wyceny świadczeń zdrowotnych na potrzeby lecznictwa stacjonarnego.

Piąty rozdział został w całości poświęcony realizacji głównego celu pracy, jakim było opracowanie modelu wyceny świadczeń zdrowotnych na potrzeby lecznictwa stacjonarnego. Na tle przyjętych założeń do proponowanego dwupoziomowego modelu przedstawiono zasady ustalania kosztów świadczeń zdrowotnych na poziomie szpitala i rekomendacje w zakresie sposobu wyceny świadczeń zdrowotnych na poziomie centralnym. Aby umożliwić wycenę świadczeń na poziomie centralnym, opracowano propozycję raportu kosztowego przygotowywanego przez szpitale. Raport ten ma zapewnić spójność obu poziomów wyceny. W końcowej części rozważań wskazano warunki niezbędne do zastosowania opracowanego modelu wyceny świadczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia oraz potencjalne korzyści jego wdrożenia.

Praca ma charakter teoretyczno-empiryczny oraz aplikacyjny. Jej realizacja wymagała wykorzystania szeregu metod badawczych i przeprowadzenia obszernych badań literaturowych. Badania te miały charakter interdyscyplinarny. W przeprowadzonych studiach literaturowych wykorzystano krajowe i zagraniczne  publikacje z zakresu rachunkowości, finansów, organizacji i zarządzania, informatyki, ekonomiki zdrowia, medycyny, a także liczne akty prawne i raporty różnych podmiotów krajowych i zagranicznych funkcjonujących w systemie ochrony zdrowia. W pierwszej części pracy, która ma charakter teoretyczny, wykorzystano głównie metody diagnostyczne umożliwiające poznanie istoty rozważanych zagadnień, a także metodę analizy porównawczej i metodę analizy opisowej.

Na potrzeby oceny stopnia rozwoju rachunku kosztów na poziomie szpitali funkcjonujących w Polsce i innych krajach europejskich stosujących system Jednorodnych Grup Pacjentów przeprowadzono badania empiryczne przy wykorzystaniu techniki ankietyzacji, wywiadów i własnych obserwacji. W badaniach tych pozyskano również dane potrzebne do oceny dokonań szpitali i stopnia wykorzystania informacji kosztowych przez kierownictwo szpitali. Do interpretacji danych empirycznych użyto metody analizy i syntezy z wykorzystaniem porównania, abstrahowania i uogólniania, co umożliwiło połączenie powstałych w wyniku analizy różnych elementów dostępnej wiedzy teoretycznej, uporządkowanie jej i powiązanie dostępnych informacji w logiczne zależności. Na potrzeby tego badania wykorzystano również procedurę badawczą zalecaną w pozytywnej teorii rachunkowości. W celu zbadania wpływu stopnia rozwoju rachunku kosztów na dokonania szpitali opracowano i poddano weryfikacji model uwarunkowań sytuacyjnych. Model ten wykorzystano również do oceny wpływu takich zmiennych, jak wielkość i status szpitala, wykształcenie dyrektora szpitala i poziom informatyzacji, na poziom zaawansowania rachunku kosztów i stopień wykorzystania informacji kosztowych przez kierownictwo szpitala. W celu estymacji poszczególnych parametrów oraz oceny stopnia dopasowania zaproponowanego modelu zastosowano różne narzędzia statystyczne, w tym analizę korelacji, regresji wielorakiej oraz procedurę modelowania równań strukturalnych przy wykorzystaniu modułu Sepath zawartego w programie Statistica 12.0. Dzięki temu w analizie siły i formy związku między analizowanymi zmiennymi można było uwzględnić wiele powiązanych ze sobą zależności przyczynowych.

Przy opracowaniu modelu wyceny świadczeń zdrowotnych na potrzeby lecznictwa stacjonarnego wykorzystano metodę systemową i analogii. Zaproponowane rozwiązania są efektem m.in. obszernej analizy literatury przedmiotu, aktów prawnych oraz przeprowadzonych badań empirycznych. Opracowany model wyceny w części dotyczącej zasad ustalania kosztów na poziomie szpitala został zaprezentowany na przykładzie oddziału kardiologicznego. Jego rozbudowa o kolejne oddziały i inne ośrodki kosztów działalności podstawowej szpitala może nastąpić według przedstawionego wzorca.

Chciałabym podziękować recenzentom pracy: prof. dr hab. Marii Hass-Symotiuk oraz prof. dr. hab. Jerzemu Gieruszowi za ich cenne uwagi i wskazówki dotyczące maszynopisu. Pani Profesor dziękuję również za wsparcie merytoryczne, inspiracje i opiekę w całym okresie mojego naukowego rozwoju.