Zarządzanie ewolucyjnymi zmianami w szpitalach publicznych. Teoria i praktyka

Funkcjonujący w Polsce system ochrony zdrowia od lat wzbudza wiele dyskusji, zarówno na polu naukowym, jak i w debacie publicznej. Od początku transformacji gospodarczej (i ustrojowej) przechodził on różne modyfikacje. Powstawały w tym czasie mniej lub bardziej śmiałe koncepcje, a także podejmowane były reformy lub próby reform, które w perspektywie czasu i praktyki bieżącego funkcjonowania podmiotów świadczących usługi medyczne trudno uznać za kompleksowe, a przy tym w pełni efektywne. Wydaje się, że problematyka ta jest na tyle złożona, iż nie ma tutaj prostych i jednoznacznych rozstrzygnięć. Nachodzące na siebie interesy beneficjentów systemu – w obszarze ekonomicznym, społecznym czy politycznym – powodują, że w ochronie zdrowia trudno jest dokonywać zmian, które można by nazwać rewolucyjnymi. Oczekiwania pacjentów, ale i pracowników zatrudnionych w podmiotach opieki zdrowotnej są w wielu obszarach rozbieżne z możliwościami finansowymi stwarzanymi przez państwo. Tymczasem sektor ten jest wyjątkowo wrażliwy, dotyczy bowiem sfery zdrowia i życia ludzkiego – dla dużej części społeczeństwa wartości najważniejszych.

Warunki finansowe, w których od lat funkcjonują podmioty ochrony zdrowia, a przede wszystkim największe z nich – szpitale publiczne, sprawiają, że wzrastające oczekiwania pacjentów (wynikające m.in. z porównań do standardów publicznej ochrony zdrowia w bogatszych państwach europejskich) oraz w wielu wypadkach brak możliwości ich zaspokojenia determinują negatywne opinie. Zwłaszcza wspominane szpitale są szczególnie narażone na nieprzychylny odbiór. To tam bowiem występuje największa kumulacja różnorodnych przypadków, które niejednokrotnie nie sposób ująć w tzw. jedno - lite grupy pacjentów. To tam mogą występować wielomiesięczne czy nawet wieloletnie kolejki do zabiegów lub na wizyty w poradniach specjalistycznych, a warunki socjalne panujące w szpitalnictwie w wielu wypadkach pozostają na mało satysfakcjonującym poziomie. Jednocześnie to właśnie szpitale zatrudniają największą liczbę pracowników, w tym z grup tzw. deficytowych zawodów, funkcjonujących w realiach rynku pracy pracobiorcy. Z tego też względu wzrasta ryzyko niesatysfakcjonującej jakości obsługi pacjenta oraz negatywnych ocen ex post, a nawet ex ante.

W ostatnim okresie obserwuje się (kolejny raz) problem pogłębiających się trudności finansowych dużej części podmiotów ochrony zdrowia. Wynika to m.in. z nieefektywnego w przeszłości systemu finansowania tych jednostek, postępującego przez lata procesu ich zadłużania, obecnego skomplikowanego, mało czytelnego i nie do końca spełniającego oczekiwania systemu finansowania przez NFZ, niedoszacowania wielu procedur medycznych, jak również mało efektywnego funkcjonowania samych podmiotów, w tym pod względem ekonomicznym i organizacyjnym.

Wśród wielu koncepcji w zakresie poprawy dotychczasowej sytuacji w ochronie zdrowia pojawiały się m.in. poglądy, że remedium może być szeroko przeprowadzona prywatyzacja. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że aktywność prywatnego kapitału wyłania się w obszarach rentownych procedur medycznych. Pozostałe, w tym wysoce nieopłacalne procedury (które dominują w wycenach NFZ), wykonywane są przez podmioty publiczne. Obserwuje się więc z jednej strony realizowanie przez podmioty niepubliczne dochodowych procedur medycznych, a jednocześnie pogłębiającą się „przewagę” obsługiwanych przez podmioty publiczne procedur nierentownych. Tym samym system ochrony zdrowia od lat ewoluuje w kierunku modelu dwóch biegunów – na jednym znajdują się dofinansowane, mogące sobie pozwolić na rozwój i inwestycje oraz wysokie standardy obsługi pacjenta podmioty prywatne, a na drugim niedofinansowane, mające problem z płynnością finansową, zadłużane przez lata podmioty publiczne.

Należy również zwrócić uwagę na fakt, że nowo powstające podmioty prywatne są ukierunkowane na rekrutację z rynku specjalistów, którzy nie tylko posiadają najwyższe kwalifikacje formalne, ale również wykazują się empatycznym podejściem do pacjenta i troską o jakość obsługi jako takiej. Tymczasem podmioty publiczne – które tkwią korzeniami w poprzednim systemie i w których przez długie lata wytwarzała się specyficzna kultura organizacyjna (ze wszystkimi jej konsekwencjami, m.in. w obszarze nieelastycznych systemów zarządzania kapitałem ludzkimi i niekiedy mało podmiotowego podejścia do pacjentów ze strony części pracowników) – dysponują co prawda możliwością dokonywania przebudowy, ale niejako na starych fundamentach . Z oczywistych względów, w tym społecznych, menedżerowie nie mają szans na przeprowadzanie w tego typu podmiotach rewolucyjnych zmian, w szczególności w obszarze kapitału ludzkiego. W konsekwencji nierzadko nie następują oczekiwane pozytywne zmiany lub przebiegają one za wolno (również na skutek częstej rotacji na stanowiskach kierowniczych w podmiotach leczniczych, presji pracowników na rzecz utrzymania status quo organizacji itd.). Dlatego też wydaje się, że skuteczną drogą może być tutaj ewolucyjne modelowanie zmian w kierunku zwiększania zaangażowania pracowników, pozytywnej motywacji, promowania projakościowego podejścia do pacjenta i efektywniejszego gospodarowania dostępnymi środkami.

Oczywiste jest, że każda organizacja dysponuje określonymi zasobami: finansowymi, rzeczowymi, ludzkimi czy też informacyjnymi. I trudno dywagować nad tym, który z potencjałów jest istotniejszy, podobnie jak w przypadku problemu, który z ludzkich zmysłów można by uznać za priorytetowy. Wszystkie zasoby są niezmiernie istotne w zarządzaniu i bez któregokolwiek z nich funkcjonowanie organizacji byłoby albo bardzo utrudnione, rachityczne, albo wprost całkowicie niemożliwe. Niemniej zasoby ludzkie są tym kapitałem, który spaja pozostałe i decyduje o efektywności ich wykorzystywania, a w konsekwencji – działania organizacji jako całości. Ludzie bo - wiem to nie tylko jeden z zasobów organizacyjnych. Są oni niejako dysponentami wszystkich innych zasobów. Użytkują je, przekształcają, wzmacniają lub osłabiają ich potencjał. Umiejętności, zdolności i postawy ludzi decydują o tym, jak w efektywny sposób wykorzystywane są pozostałe kapitały. To ludzie (pracownicy) wpływają również na odbiór określonego podmiotu przez poszczególnych interesariuszy.

Z punktu widzenia konkretnego zakładu opieki zdrowotnej jego renoma nie zależy więc wyłącznie od realizowanych procedur medycznych, nowoczesnego sprzętu, wyposażenia, wielkości, dostępności, formy własności czy majątku, ale w głównej mierze od ludzi, tj. lekarzy, pielęgniarek i położnych, pozostałych pracowników medycznych oraz tzw. pracowników działalności pomocniczej. Na nic się zdadzą nawet najlepszy sprzęt i najbardziej komfortowe wnętrza bez właściwej wiedzy i umiejętności personelu, jego należytych postaw, motywacji, zaangażowania, empatii wobec pacjenta, podejścia do niego w relacjach klient–usługodawca czy wreszcie bez racjonalnego gospodarowania ograniczonymi środkami finansowymi.

Wydaje się, że postawa kadry może w wymierny sposób wpływać na sytuację ekonomiczną podmiotu (pomijając niezmiernie ważną kwestię reputacji), ale i odwrotnie – kondycja finansowa podmiotów ma niebagatelny wpływ na ludzkie zachowania. Te relacje, chociaż obecne, niezmiernie trudno jednak skwantyfikować.

Problematyka kultury organizacyjnej w rodzimych szpitalach, barier związanych z pożądanymi zmianami oraz kulturowego oporu wobec nich staje się współcześnie coraz częściej przedmiotem dyskusji na wielu różnych płaszczyznach, jak również tematem badań naukowych . Świadczyć o tym mogą choćby prace polskich naukowców związanych z wydziałami i katedrami zarządzania, w tym m.in. Uniwersytetu Jagiellońskiego (np. realizowany w latach 2011–2012 w ramach grantu Narodowego Centrum Nauki projekt Bariery zmian organizacyjnych w kulturze polskich szpitali, prace prof. B. Kożuch czy prof. Ł. Sułkowskiego) albo Uniwersytetu Ekonomicznego w Katowicach (np. prace naukowe prof. A. Frączkiewicz-Wronki oraz jej zespołu). Problem wydaje się więc bardzo aktualny, a jednocześnie bardzo złożony, wymagający spojrzenia z wielu różnych perspektyw, w tym menedżerskiej.

Zasoby ludzkie, według teorii kapitału ludzkiego, stanowią najważniejszy zasób organizacyjny, ale jednocześnie najtrudniejszy w zarządzaniu, najmniej przewidywalny. Zdaniem P. Druckera, jednego z najwybitniejszych autorytetów współczesnego zarządzania, od menedżera wymaga się, aby był skuteczny. To od jego skuteczności zależy, czy wydobędzie on i uczyni efektywnymi potencjalne siły tkwiące w zasobach organizacji (a przede wszystkim właśnie w zasobach ludzkich), a także czy zneutralizuje ewentualne ich słabości. Menedżer może tego dokonać poprzez uwzględnienie pięciu podstawowych operacji, do których zalicza się: wyznaczanie celów, organizowanie, motywowanie, komunikowanie się z pracownikami, ocenę efektywności wdrażanych rozwiązań oraz rozwój podległych mu kadr. Według Druckera skuteczność jest nawykiem, układem praktyk i ćwiczeń, których można się nauczyć. Dlatego umiejętność doskonalenia w obszarze efektywnego oddziaływania na zasoby ludzkie staje się jednym z kluczowych czynników sukcesu w szeroko rozumianym zarządzaniu, a zarazem niemałym wyzwaniem, w szczególności jeżeli chodzi o tzw. organizacje oziębłe, w których kulturach dominują elementy swoistej skostniałości. Chodzi tutaj m.in. o podmioty wyrastające ze specyficznych uwarunkowań, obarczone konotacjami czasów gospodarki centralnie planowanej, które dotychczas nie dostosowały się w pełni do współczesnych wymagań rynkowych, w tym w obszarze podmiotowego podejścia do klienta oraz efektywnego gospodarowania ograniczonymi zasobami. Do tego typu organizacji należy sporo podmiotów publicznej ochrony zdrowia.

W niniejszej monografii mianem oziębłych określono podmioty, których specyfika z wielu powodów nie pozwala na przeprowadzanie skutecznych zmian w sposób rewolucyjny. Są to organizacje opierające się zmianom, konserwatywne, nastawione na utrzymanie status quo, z negatywnie ukształtowaną i mało wrażliwą na otoczenie kulturą organizacyjną. Do tzw. podmiotów oziębłych zaliczono jednostki publicznej ochrony zdrowia, w tym największe z nich – szpitale. Zarządzanie ich kapitałem ludzkim uznaje się za jedno z najważniejszych, ale i najtrudniejszych wyzwań stojących przed menedżerami. Realia otoczenia, często mała otwartość kadry na innowacje organizacyjne, niekonsekwencja i zmienność zachowań poszczególnych interesariuszy, a także niedoskonałość systemu, w którym funkcjonują szpitale publiczne, nie pozwalają na zmiany zdecydowane i szybkie. Tego typu zamiary obarczone są dużym ryzykiem niepowodzenia czy wręcz porażki menedżera. Zarazem silny, w tym negatywny, wpływ interesariuszy na podmioty publiczne hamuje lub spowalnia proces zmian mogących poprawić sytuację finansową, ale także opinie na temat publicznej ochrony zdrowia. Co prawda ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia z 2011 r. uwypukliła konieczność poprawy wyników finansowych zadłużonych podmiotów pod rygorem komercjalizacji (zapisy nowelizacji z dnia 10 czerwca 2016 r. wyeliminowały taką możliwość, pozostawiając natomiast opcję likwidacji) lub pokrywania przez organy tworzące strat podległych jednostek. Obowiązkiem tym obciążono organy właścicielskie oraz menedżerów zarządzających podmiotami leczniczymi od nich zależnymi, co w teorii powinno dawać pozytywny bodziec do wymuszania zmian w organizacjach, w których nie przeprowadzono dotąd skutecznej restrukturyzacji. Praktyka dowodzi jednak, że w wielu wypadkach organy prowadzące wybierają przeważnie opcję pokrywania ujemnych wyników finansowych w miejsce inicjowania, wspierania czy nawet wymuszania pożądanych zmian – w szczególności w sferze uelastycznienia systemów zarządzania kapitałem ludzkim, wdrażania proefektywnych systemów wynagradzania i motywowania kadry, efektywniejszego gospodarowania zasobami itd. Ujemne wyniki finansowe poszczególnych podmiotów, wbrew intencji aktualnie obowiązujących zapisów ustawy, nie stanowią więc w dalszym ciągu o przetrwaniu podmiotów wymagających pokrywania przez organy założycielskie poniesionych strat. Często w decyzjach tych organów – wobec ryzyka wystąpienia niepokojów społecznych zogniskowanych wokół restrukturyzowanego podmiotu oraz chęci zachowania szeroko rozumianego spokoju – zwyciężają chłodna kalkulacja polityczna i pragmatyzm. W związku z tym w praktyce dominują decyzje o pokrywaniu strat nierentownych podmiotów, a zdecydowanie rzadziej inne rozwiązania. Takie postępowanie w konsekwencji może być odbierane jako wyraz tolerancji dla status quo oziębłych organizacji, a poprzez to prowadzić do umacniania nierzadko występujących w publicznej ochronie zdrowia niesatysfakcjonujących postaw. Panuje tam bowiem przekonanie o braku celowości starania się o poprawę wyniku finansowego, skoro i tak „państwo” corocznie pokrywa generowane straty. Jest to z oczywistych względów niemotywujące i ma niebagatelny wpływ na skuteczność zarządzania w publicznej ochronie zdrowia.

W konsekwencji powyższych praktyk menedżer często jest osamotniony w swoich poczynaniach. Z jednej strony bowiem ciąży na nim obowiązek poprawy sytuacji finansowej zarządzanego podmiotu pod rygorem negatywnej oceny jego pracy. Z drugiej natomiast nie może przeprowadzać zbyt głębokich, choć często celowych zmian ze względu na brak konsekwencji lub autentycznego wsparcia organu prowadzącego. Należy tutaj mieć na uwadze ryzyko negatywnego lobby ze strony poszczególnych interesariuszy, w tym rozmaitych środowisk, polityków, a także pracowników i organizacji związkowych, właśnie na rzecz utrzymania status quo. Prowadzi to niejednokrotnie do sytuacji bez wyjścia, stąd też często obserwowane lawirowanie menedżerów zarządzających publicznymi jednostkami między przeciwstawnymi oczekiwaniami otoczenia – między pragnieniem utrzymywania status quo w organizacji a zmianami, które zwiększyłyby szanse na poprawę bieżącej sytuacji finansowej . Wzajemne przenikanie się aspektów ekonomicznych, społecznych, organizacyjnych, decyzyjnych, relacyjnych oraz innych dodatkowo komplikuje zarówno praktykę zarządzania, jak i prowadzenie badań w przedmiotowym obszarze. Tymczasem w polskich szpitalach publicznych wciąż w dużej mierze występuje konserwatywna kultura organizacyjna, która ogranicza się do realizacji misji społecznej przy jednoczesnej negacji potrzeby ekonomizacji działalności oraz wprowadzania innowacji.

Krytyczna ocena uwarunkowań, w których przychodzi pracować menedżerom, nie oznacza jednak, że wprowadzenie pożądanych zmian w tego typu organizacjach jest niemożliwe. Wymaga to jednak od kierownika dużego wyczucia, intuicji, determinacji, konsekwencji, wiedzy, doświadczenia oraz szczęścia, ale także czasu, którego często mu się nie daje. Nie sposób osiągnąć w dużym podmiocie widocznych efektów ekonomicznych (i organizacyjnych) w przeciągu choćby roku bez zmian dokonywanych rewolucyjnie, np. w myśl teorii E autorstwa M. Beera i N. Nohrii. W szczególności bez ingerowania w nieelastyczne systemy zarządzania oraz wysokie koszty pracy stanowiące w tego typu podmiotach co najmniej 60–70% kosztów ogółem (nie wspominając o udziale kosztów pracy w przychodach uzyskiwanych z NFZ). Niestety, często od kierownika obejmującego nierentowną jednostkę oczekuje się takiego „cudu” pod groźbą odwołania z zajmowanego stanowiska. Jeżeli jednak pozostawi się menedżerowi dość czasu na przeprowadzenie możliwych do wdrożenia oraz kontynuowania ewolucyjnych zmian, których efekty dadzą się obiektywnie ocenić dopiero z perspektywy kilku lat, szansa na sukces wyraźnie się zwiększa. W takim przypadku bowiem pojawia się przestrzeń dla doskonalenia stosowanego instrumentarium, a postawy, zachowania, motywacja i zaangażowanie kadry mogą pozytywnie ewoluować, nawet w warunkach skostniałych systemów i oziębłych organizacji.

W związku z powyższym za główny cel pracy przyjęto próbę zweryfikowania tezy, że w organizacjach określanych mianem oziębłych, do których zaliczyć można m.in. szpitale publiczne, możliwe jest – mimo występowania różnorodnych barier – przeprowadzanie pozytywnych zmian połączone z wypracowywaniem i modyfikowaniem odpowiedniego instrumentarium zarządczego. Zakłada się, że zmiany te jednak powinny następować ewolucyjnie, w tempie dostosowanym do zdolności adaptacyjnych pracującej tam kadry. Rewolucyjne rozwiązania są oczywiście możliwe, ale pozostają obarczone wysokim ryzykiem niepewności czy wręcz niepowodzenia m.in. ze względu na specyficzne otoczenie. Zmiany określane mianem rewolucyjnych nie gwarantują też trwałości, która – jak się przyjmuje – pewniej kształtuje się na drodze ewolucyjnej. Przyjęto przy tym założenie, że w publicznych podmiotach leczniczych takie podejście jest możliwe i celowe.

Z powyższą tezą powiązano następujące hipotezy:

• w szpitalach publicznych, jako reprezentatywnych i największych spośród wszystkich podmiotów publicznej ochrony zdrowia, wyłoniła się na przestrzeni lat kultura organizacyjna determinująca niską wrażliwość na zmiany;
• szpitale publiczne różnią się uwarunkowaniami od podmiotów prywatnych mimo funkcjonowania w tych samych realiach rynkowych i realizowania podobnych zadań w systemie ochrony zdrowia;
• pracownicy mogą mieć istotny wpływ (pozytywny lub negatywny) na odbiór przez ogół społeczeństwa poszczególnych podmiotów ochrony zdrowia, jak również całego sektora;
• zmiany w obszarze kultury organizacyjnej i kapitału ludzkiego mogą w pozytywny sposób wpływać na efektywność ekonomiczną, z uwzględnieniem obustronnych pozytywnych współzależności pomiędzy zmianami w postawach pracowników a efektywnością ekonomiczną;
• celowe wydaje się wdrażanie w szpitalach publicznych innowacyjnych rozwiązań zarządczych stymulujących przeprowadzanie zmian pomimo spodziewanego przed nimi oporu;
• w organizacjach oziębłych warto uwzględnić przeprowadzanie zmian w sposób ewolucyjny, pozwalający na zachowanie równowagi pomiędzy modelowaniem zastanej sytuacji (organizacyjnej i ekonomicznej) a oporem przed zmianami - z zachowaniem równowagi elementów pozytywnych i negatywnych; w przeciwnym wypadku istnieje ryzyko „osiągnięcia masy krytycznej”, co w konsekwencji może prowadzić do negatywnych następstw (np. trudnego do opanowania konfliktu na styku załoga–kierownictwo).

Wyartykułowane wcześniej problemy badawcze, a także postawione hipotezy korespondują z przyjętymi celami cząstkowymi, do których należą:

• opracowanie koncepcji teoretycznej, ułatwiającej zrozumienie celowości niejednorodnego podejścia do zmian – z punktu widzenia tzw. wrażliwości organizacyjnej i występującej (dominującej) w konkretnym podmiocie kultury organizacyjnej oraz optymalnego tempa wprowadzania tych zmian w różnych organizacjach;
• dokonanie wielowątkowej analizy uwarunkowań funkcjonowania szpitali publicznych, zwłaszcza pod kątem kapitału ludzkiego, w tym m.in. w kontekście relacji między poszczególnymi interesariuszami, czynników, które wpływają na kulturę organizacyjną w tego typu podmiotach, bądź też czynników wpływających na występowanie konkretnych postaw;
• zidentyfikowanie głównych barier w funkcjonowaniu szpitali publicznych w wymiarze organizacyjnym, ekonomicznym i społecznym;
• zidentyfikowanie głównych problemów związanych z przeprowadzaniem zmian w szpitalach publicznych oraz ryzyk występujących w trakcie wdrażania zmian w tych podmiotach;
• dokonanie analizy uwarunkowań zarządzania kapitałem ludzkim w kontekście zarządzania zmianą
• z uwzględnieniem specyfiki publicznych podmiotów ochrony zdrowia oraz z wykorzystaniem literatury przedmiotu;
• zaproponowanie instrumentarium mogącego pozytywnie wpływać na kapitał ludzki oraz na sytuację finansową szpitali publicznych;
• zweryfikowanie skuteczności implementacyjnych rozwiązań (w wybranej organizacji) w kontekście uwarunkowań publicznych podmiotów ochrony zdrowia.

Podstawowym celem poznawczym pracy jest zidentyfikowanie – na podstawie analizy literatury przedmiotu oraz własnych badań i obserwacji – barier ograniczających wprowadzanie zmian w szpitalach publicznych w obszarze organizacyjnym i ekonomicznym, jak również poznanie możliwości zastosowania rozwiązań wpływających na skuteczniejsze ich wdrażanie. Celem utylitarnym jest znalezienie rozwiązań w obszarze poprawy efektywności funkcjonowania publicznych podmiotów ochrony zdrowia, a także proefektywnościowego modelowania postaw, zachowań, motywacji, zaangażowania itd. pracowników szpitali publicznych, w tym kadr medycznych. Jest to więc próba wypracowywania skutecznych rozwiązań w zakresie poprawy efektywności zarządczej i ekonomicznej szpitali publicznych oraz doskonalenia zarządzania kapitałem ludzkim w tym niezmiernie trudnym sektorze gospodarki, jakim jest ochrona zdrowia.

Wśród celów teoretycznych, poza pogłębieniem wiedzy, jak również wyjaśnieniem oraz usystematyzowaniem podstawowych kategorii i pojęć związanych z tematem pracy, bardzo ważne wydaje się wywołanie szerszej dyskusji w przedmiotowym obszarze badawczym, w tym debaty, która mogłaby doprowadzić do wypracowania rozwiązań korzystnie wpływających na funkcjonowanie szpitali publicznych oraz pozostałych podmiotów ochrony zdrowia w przyszłości.

Niniejsza monografia jest owocem kilkunastoletnich zainteresowań badawczych autora w zakresie doskonalenia zarządzania kapitałem ludzkim oraz organizacyjnych rozwiązań systemowych w podmiotach publicznych, w tym z wykorzystaniem instrumentarium TQM. Ostatnie cztery lata badań skoncentrowały się przede wszystkim na podmiotach publicznej ochrony zdrowia, których specyfika funkcjonowania w niedoskonałym systemie dostarcza niezmiernie interesujących obserwacji. Aktywność badawcza w tym obszarze wynika nie tylko z zainteresowań naukowych związanych z adaptacją efektywnych rozwiązań, niejako wywodzących się z sektora przedsiębiorstw, do warunków sektora publicznego, ale również z osobistego doświadczenia w zarządzaniu dużym wielospecjalistycznym szpitalem publicznym. Opracowanie obejmuje więc przegląd tematycznego dorobku naukowego dostępnego w literaturze i analizę poszczególnych obszarów badawczych zarządzania kapitałem ludzkim w kontekście uwarunkowań szpitalnictwa publicznego, a zarazem stanowi pewne podsumowanie praktycznych rozwiązań adaptowanych i wdrażanych w konkretnym podmiocie z uwzględnieniem czteroletniej perspektywy pracy menedżera.

Główne badania skoncentrowano na jednym dużym podmiocie publicznym, w którym cztery lata wcześniej zainicjowano proces zmian, niezbędnych z uwagi na zastaną sytuację finansową jednostki (w tym wobec nowej wówczas ustawy i związanego z tym poważnego zagrożenia komercjalizacją), jak również ze względu na niestabilność organizacyjną, wynikającą m.in. z dużej rotacji na stanowisku kierownika, a także ze względu na nieprzychylną zmianom (i zarządzającym) kulturę organizacyjną. Ewolucyjnie wdrażane zmiany, po dogłębnej analizie poszczególnych procesów i poznaniu (poznawaniu) organizacji oraz jej uwarunkowań kulturowych, oparły się na adaptacji wybranych doświadczeń, niejako wywodzących się z sektora przedsiębiorstw, na szerokich konsultacjach z ekspertami oraz kierownikami innych podobnych podmiotów w kraju, a także na implementowaniu dobrych praktyk branżowych, wdrażaniu autorskich rozwiązań, inicjowaniu oraz okresowym modyfikowaniu funkcjonujących narzędzi i metod.

Należy przy tym oddać należny szacunek słowom S. Sudoła uznającym zarządzanie za dziedzinę, w której teoria jest nierozerwalnie związana z praktyką, ponieważ praktyka zarządzania bezwzględnie weryfikuje teorię nauk o zarządzaniu. W istocie, wdrażane rozwiązania oparte na teoretycznych założeniach powinny w praktyce być poddawane krytycznej analizie, modyfikowane do konkretnych uwarunkowań, analizowane pod względem skuteczności oraz stale doskonalone. Muszą też one ewoluować w dłuższym czasie aż do osiągnięcia formy, którą można uznać za satysfakcjonującą, optymalną, wystarczającą w warunkach konkretnego podmiotu.

W pracy przyjęto menedżerską perspektywę zarządzania w publicznych podmiotach ochrony zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem szpitali publicznych. Zamiarem autora nie było ocenianie systemu ochrony zdrowia i uwarunkowań, w których funkcjonują m.in. publiczne szpitale, ale próba analizy problematycznych mechanizmów w różnych obszarach zarządzania kapitałem ludzkim wymagających usprawnienia. Istotnym celem monografii jest także prezentacja oraz analiza implementowanych rozwiązań praktycznych, które sprzyjają efektywniejszemu funkcjonowaniu tego typu podmiotów. Wypracowane wnioski i rekomendacje w poszczególnych zakresach zagadnień oparto na badaniach literatury przedmiotu, dostępnych źródłach zwartych, czasopiśmienniczych i elektronicznych oraz dokumentacji niepublikowanej, jak również na własnych obserwacjach i doświadczeniach. Uwzględniono aktualny stan wiedzy naukowej w przedmiotowym obszarze, ocenę stanu faktycznego, a także kilkuletnie obserwacje dużego wielospecjalistycznego szpitala publicznego z perspektywy menedżera. Bardzo istotny aspekt pracy stanowią implikacje poszczególnych wdrożeń w wybranym podmiocie poparte badaniem kwantytatywnych danych na tle innych porównywalnych podmiotów, w których nie zastosowano podobnych rozwiązań.

Osiągnięciu tak sformułowanych celów badawczych oraz skonfrontowaniu przyjętych hipotez podporządkowano strukturę pracy. Dysertacja składa się z trzech zasadniczych rozdziałów. W pierwszym sformułowano teoretyczną koncepcję, nazwaną teorią kostki lodu, którą można wykorzystywać w zarządzaniu zmianą w organizacjach wymagających ewolucyjnych, powolnych, ale konsekwentnych działań transformacyjnych. Jednocześnie przeprowadzono wywód, w ramach którego zidentyfikowano publiczne zakłady opieki zdrowotnej jako organizacje oziębłe, nieotwarte na zewnątrz, konserwatywne, oporne na zmiany, dążące do zachowania status quo, wymagające podejścia zgodnego z teorią kostki lodu. Dlatego też koncepcję tę zarekomendowano jako propozycję celową w zarządzaniu zmianami w szpitalach publicznych. W dalszej części wywodu dokonano analizy uwarunkowań systemowych, które w okresie transformacji gospodarczej w naszym kraju (i wcześniej) determinowały – ale obecnie również wpływają naskostniałość kultury organizacyjnej w tego typu podmiotach. Przeprowadzono też analizę relacji między poszczególnymi interesariuszami publicznych samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej, w tym pod kątem możliwych postaw i oczekiwań interesariatu względem szpitali publicznych. Ostatni punkt wywodu w tym rozdziale koncentruje się na kadrze szpitali oraz wewnętrznych relacjach między poszczególnymi grupami zawodowymi.

Drugi rozdział pracy poświęcono problematyce kapitału ludzkiego jako najważniejszego zasobu organizacyjnego. Wywód rozpoczęto od analizy priorytetowości znaczenia pracowników w organizacji, a także zarysu ewolucji podejścia do kapitału ludzkiego, zarówno przez pryzmat teorii kapitału ludzkiego, jak i zmian w podejściu do człowieka, jako kapitału organizacyjnego w ujęciu historycznym. Następnie dokonano analizy takich zagadnień jak: metodyka szacowania wartości kapitału ludzkiego, wymiarowanie pracy, w tym pod kątem wartościowania pracy, normowania ilości oraz czasu pracy, pomiaru efektywności pracy, wyliczania kosztów pracy czy też oceniania pracy, jak również zagadnień związanych z wynagradzaniem, motywowaniem, motywacją i zaangażowaniem.

Trzeci rozdział monografii poświęcony został prezentacji rozwiązań implementowanych w konkretnym podmiocie, a także analizie spodziewanych efektów i uzyskiwanych rezultatów ex post w kontekście zarządzania zmianą w sposób ewolucyjny. Przeanalizowano m.in. wdrożenia wywodzące się z TQM – zwłaszcza elementy koncepcyjne zarządzania przez cele, w tym zaadaptowane na potrzeby szpitalnictwa karty celów oraz karty kontrolne monitorowania poziomu wykonania kontraktów medycznych. Poddano również inferencji rozwiązania systemowe w zakresie skutecznego wartościowania pracy i budowania proefektywnościowego systemu wynagradzania pracowników. Uwypuklono także implementacyjne znaczenie instrumentarium BI, skupiając się na wdrożeniach znajdujących zastosowanie w szpitalnictwie. W ostatniej części wywodu zwrócono również uwagę na inne zastosowania, w tym w obszarze organizacyjnym, mogące pozytywnie stymulować zarządzanie zmianami w szpitalach publicznych.

Całość wywodu spaja próba oceny efektywności rozwiązań wprowadzonych w latach 2012–2015 w konkretnym szpitalu – m.in. poprzez porównanie wybranych wskaźników liczbowych na tle innych działających w zbliżonych warunkach podmiotów, w których przedmiotowe implementacje nie zostały zastosowane.

W tym miejscu niezbędne jest wyjaśnienie, że chociaż wiele wniosków sformułowanych przez badacza w zakresie specyficznych uwarunkowań rzutujących na publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jak również na pracujących w nich przedstawicieli różnych zawodów może wydawać się krytycznych, to jednak celem pracy w żadnym wypadku nie jest identyfikowanie i piętnowanie negatywnej strony ludzkich postaw i zachowań. Istotna natomiast pozostaje próba wypracowywania skutecznych rozwiązań w zakresie poprawy efektywności zarządczej i ekonomicznej szpitali publicznych oraz doskonalenia zarządzania kapitałem ludzkim w publicznych podmiotach świadczących usługi w zakresie ochrony zdrowia. Należy więc przy tej okazji jednoznacznie podkreślić, że w polskich szpitalach publicznych pracuje wielu wspaniałych, kompetentnych i nastawionych na rozwój oraz doskonalenie ludzi, a wszystkie grupy zawodowe, w tym medyczne, w pozytywny sposób stanowią o zdrowiu całego społeczeństwa. Zdecydowana większość pracowników ochrony zdrowia prezentuje postawy, zachowania, motywacje, które należy uznać za przykład rzetelności wykonywania zawodu.